別紙
登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）
　年　　 　月　　　 日
貸主（甲） 住所
氏名　　
代理人 住所
氏名　　　　
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
■
■
■ 1.所有権 □ 2.賃借権 □ 3.使用貸借による権利
年 月 年 月 日まで
■ 1.所有権 □ 2.賃借権 □ 3.使用貸借による権利
年 月 年 月 日まで
□ 1.所有権 □ 2.地上権 ■ 3.賃借権 □ 4.使用貸借による権利
1999 年4月1年月 日まで
（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。
〒446-0021 愛知県安城市法連町8番地11
医療法人安祥会サービス付き高齢者向け住宅リブール松井
2.その他（ あんくるバス松井整形前徒歩１分、名鉄西尾線南安城駅より徒歩5分 ）
期間
期間
理事長　西尾　真
　
日から
日から
いりょうほうじんあんしょうかいさーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくりぶーるまつ
い
(ふりがな)
期間
（住居表示）
1.電車（ ＪＲ東海道本線　安城駅からバスで3分　降車後、徒歩1分 ／ または徒歩で10分 ）
登録事項等についての説明
　サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律
第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。
日から
愛知県安城市法連町8-11
医療法人 安祥会　
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
■ 法人 □ 個人
別添 １
商号、名称、又は氏名
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
(郵便番号
医療法人　安祥会　松井整形外科
(ふりがな)
医療法人安祥会
法人の
役員
0566-75-1177
446-0021
別添　２　のとおり
）
電話番号
愛知県安城市法連町8番地11
電話番号
いりょうほうじんあんしょうかい
0566-75-1177
）
住所（法
人にあっ
ては主た
る事務所
の所在地）
（郵便番号
(ふりがな)
446-0021
）
(郵便番号
(ふりがな)
愛知県安城市法連町8番地11
のとおり
電話番号
いりょうほうじんあんしょうかいまついせいけいげか
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
戸
㎡#
㎡
■あり □なし
造 階建
年2月28
■ 登録基準に適合している
■
■ 緊急通報装置を備えている
■ □
□ 法第52条の認可を受けている
■
別添入居契約書のとおり
　
※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。
年 月
階　数
地上 6
（最小）
日
2015
賃貸借契約
次の①又は②に該当する者である。
①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けてい
る60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満
の者をいう。）
その他
59.28
鉄筋コンクリート
登録申請対象戸数
エレベーターを備えている
構　造
詳細については、別添　３　のとおり
53
20.30
共同利用設備
（最大）
日から
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
　　（居住の用に供する前である場合）
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■ 自ら □ 委託 □ 　約 円
□ 自ら □ 委託 ■ 　約 円
□ 自ら □ 委託 ■ 　約 円
■ 自ら □ 委託 □ 　約 円
□ 自ら □ 委託 ■ 　約 円
　約 円
約 円
　約 円
約 円
　約 円
約 円
□あり ■なし
　約 円 約 円
　　　　　　　年　　　月　　　日まで
（※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。）
状況把握
63,300
（最高）
（最低）
（最高）
　約
食事の提供
提供しない
12,540
提供の対価（概算・月額）
（最低）
10,230
自ら
提供形態
□
委託
（最低）
家賃
詳細について
は、別添　４　の
とおり
20,000
その他
130,000
提供しない
生活相談
調理等の家事
196,000
（最低）
入浴等の介護
■
サービスの種類
健康の維持増進
提供しない
98,000
住戸ごとの内容は別添　３　のとおり
提供しない
円
65,000
（最高）
2.0
提供しない
15,000
水道光熱費は別途。1人部屋18,000円、2人部屋25,000円。1人部屋を同時に2部屋契約の特
約合計25,000円（2部屋目を7,000円へ減額）
月分
（最高）
家賃の
サービス提供
の対価
□ □
□ □ ）
□
■
□
■
□
■
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
■ □
その他（
保険事業者による保証保険
電話番号
(郵便番号
※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合
をいう。
　管理業務の委託先
指定を受けている
指定を受けている
指定を受けていない
(ふりがな)
銀行による債務の保証
管理業務を委託
自ら管理
）
指定を受けていない
信託会社等による元本補てん又は信託
指定を受けている
指定を受けていない
　（特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護
予防特定施設入居者生活介護事業所の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第
115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。）
□あり ■なし
23 人
18 人
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設（該当する場合のみ）
□
■
□
□
■
□
■
□
□
□
■
□
隣接する土地
松井整形外科
安城老人保健施設
同一の敷地内
同一の敷地内
頃実施予定
松井居宅介護支援事業所
事業所の場所
同一の建築物内
退去者の数
入居者の数
※登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請
をする場合に限り記入すること。
指定介護老人保健施設
施設の名称
松井訪問看護ステーション
隣接する土地
　修繕計画
同一の建築物内
隣接する土地
同一の建築物内
同一の敷地内
同一の建築物内
診療所・通所リハビリテーション・介護予防通
所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・
訪問看護
提供されるサービス
の概要
訪問看護・介護予防訪問看護
居宅介護支援（ケアプラン作成）
同一の敷地内
隣接する土地
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項
１１．運営方針
別添５のとおり
１２．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨
　年 　　　　月　 　　　日
住所
氏名
愛知県安城市法連町８番地11
446-0021
医療法人安祥会　松井整形外科
）
連携又は協力の相手方
0566-75-1177
※保健医療サービスを提供する場合に限り記入すること。
(郵便番号
協力医療機関として入居者の希望に応じ、健康相談、健康診査、予防接種等を実施。新入居者の
病歴や急変する可能性のある入居者の状態を会議やメールで情報共有する。
いりょうほうじんあんしょうかいまついせいけいげか
(ふりがな)
電話番号
　上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づく書面による説明を受けました。
基本方針及び愛知県居住安定確保計画に沿って適切に運営します。
借主（乙）
別添 1
役　　員　　名　　簿
（ふりがな）
役名等
にしおまこと
理事長
西尾　真
にしおしろう
理事
西尾　四郎
まついじゅんいち
理事
松井　順一
みうらみつる
監事
三浦　充
１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住戸番号
完
備
便
所
洗
面
浴
室
台
所
収
納
（該当するものを全て記載）
120.30 × ○ ○ × × ○ 17
411,412,413,415,41
6,417,421,422,423,
511,512,513,515,51
6,520,521,522号室
65,000
120.64 × ○ ○ × × ○ 4
402,403,502,503号
室
65,000
1 21.94 × ○ ○ × × ○ 8
405,406,407,408,5
05,506,507,508号
室
65,000
125.08 × ○ ○ × × ○ 2418,517号室 65,000
127.30 ○○○○○○ 4
616,617,618,620号
室
75,000
126.77 ○○○○○○ 4
608,610,611,612号
室
75,000
128.76 ○○○○○○ 2602,603号室 75,000
1 29.10 ○○○○○○ 3605,606,607号室 75,000
130.30 ○○○○○○ 1613号室 75,000
1 33.10 ○○○○○○ 3401,501,601号室 80,000
146.72 ○○○○○○ 1510号室 93,000
142.30 ○○○○○○ 1410号室 93,000
住棟番号
住戸数
（戸）
構造及び設備※
専用部分の
床面積
（㎡）
別添　３
住宅の規模並びに構造及び設備等
月額家賃
（概算額）
（円）
144.08 ○○○○○○ 2420,518号室 93,000
159.28 ○○○○○○ 1615号室 98,000
２．共同利用設備等
設備等
整備箇所数 想定利用戸数
（戸） 備考
浴室、脱
衣室
431
食堂 353
台所 331
談話コー
ナー
153
注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。
4階、5階、6階
4階、5階、6階
29.96
整備箇所
23.62
6階
注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。
注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。
※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。
合計床面積
（㎡）
29.64
122.63
4階、5階　各２箇所
4
１．状況把握及び生活相談サービスの内容
■ □
）
■ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者
□ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者
□ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者
□ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等
□ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人
■ 看護師 人員 6人 □
介護支援専門員
人員 人
■ 准看護師 人員 4人 ■
養成研修修了者
人員 1人
□ 介護福祉士 人員 人 ■
上記以外の職員
人員 3人
近接する土地
）
■ □ ）
9時0分 ～ 17 時0分 人員 1人
17 時0分 ～ 9時0分 人員 1人
0時0分 時 0分
□
3分
通報先から住宅までの到着予定時間
緊急時のおける対
応の内容
入居室は、居室・トイレ・浴室がある部屋は浴室、各所に設置されている緊急呼び出しボタンのコールが押された場
合は職員が通報に回答したり、居室に駆け付け対応します。（24時間対応）
共用部エレベーター前、共用浴室内、ランドリー室に設置されている緊急呼び出しボタンのコールが押された場合
は職員がその場所に駆け付け対応します。（24時間対応）
緊急通報サービ
スの内容
提供時間
常駐する日
～
上記以外の日
24時間
通報方法
各住居の端末
通報先
各職員携帯PHS端末と5階管理室
常駐する日
365日対応
次の期間を除く（
1
常駐する時間
日中
上記以
外の時
間
毎日１回以上の
状況把握サービ
スの提供方法
食事や外出等の機会、電話、インターホン、訪問
毎日
□
入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地
に常駐する場合のみ）
サービスを提供
する法人等の別
サービスを提供
する者の人数
常駐する場所
■
同一の敷地内
□
隣接する土地
□
別添
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
24
(郵便番号
電話番号
（所在地：
回
■ □ その他（ ）
9時0分 ～ 17 時0分
約 円
約 円
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）
■ □
）
）
■ 食堂 □ 各居住部分 □ ）
■ □ その他（ ）
□ ■ □ ）
■ □ □ ）
入居者の健康状態に合わせた食事対応 ■ 応相談 □ 対応なし
入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 ■ 応相談 □ 対応なし
約 円
内訳 朝食 円 昼食 770 円 夕食 735 円
内容
３食
入居者が選択
次の食事は提供しない（
厨房で調理
配食サービスを利用
その他（
提供方法
提供日
365日対応
調理等
前払金の
算定方法
円
サービス提供の
対価（概算額）
月額※
63,300
605
前払金
約
0
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
(郵便番号
(郵便番号
提供日
365日対応
提供時間
前払金
0
食事提供を行う
場所
その他（
電話番号
住　　所
（法人に
あっては本
業務に係る
事業所の所
在地）
電話番号
サービス提供の
対価（概算額）
月額
10,230
前払金の
算定方法
生活相談サービ
スの内容
日常生活を送る中で、お困りのこと、介護度が重くなった場合のご不安等について住宅職員がご相談をお受けしま
す。
備考
1人部屋：10,230円、2人部屋：13,860円（1人あたり6,930円）
同一生計の夫婦親族で1人部屋を同時に2部屋契約入居する場合のみ、特約として2人部屋の1人あたりの費用と
同じ6,930円ずつとなります。
ただし、2部屋のうち1部屋の方のお体が退去した場合は特約解除となります。
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）
□ □
）
）
□ □ その他（ ）
□ □ □
□ （ ）
約 円
約 円
備考
365日対応
内容
入浴介護
排せつ介護
食事介護
その他
サービス提供の
対価（概算額）
月額
前払金の
算定方法
前払金
提供方法
提供日
電話番号
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
(郵便番号
電話番号
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
住　　所
（法人に
あっては本
業務に係る
事業所の所
在地）
(郵便番号
備考
サービス提供の対価　朝食昼食夕食は税込価格表示。
風邪等一時的な体調不良等について各居住部分への配食の対応がある
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）
□ □
）
）
□ □ その他（ ）
□ □ □
□ （ ）
約 円
約 円
その他
備考
提供方法
提供日
365日対応
内容
調理
洗濯
掃除
サービス提供の
対価（概算額）
月額
前払金の
算定方法
前払金
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
(郵便番号
電話番号
住　　所
（法人に
あっては本
業務に係る
事業所の所
在地）
(郵便番号
電話番号
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）
■ □
）
）
■ □ その他（ ）
■ ■ □ □
■ （ ）
約 円
約 円
365日対応
内容
健康相談
血圧等の測定
夜間の看護体制、緊急時の対応、希望時体温血圧測定
サービス提供の
対価（概算額）
月額
12,540
前払金の
算定方法
前払金
0
提供方法
提供日
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
(郵便番号
備考
料金は介護度によって異なります。
自立・要支援：12,540円、要介護1・2：13,530円、要介護3：18,810円、要介護4・5：22,770円
必要に応じて医療パック、お薬支援の費用も必要となります。
医療パックＡ：46,200円、医療パックＢ：26,400円
お薬支援（Ａ：550円/日、Ｂ：440円/日、Ｃ：330円/日）
希望時、松井整形外科のみ受診の付き添いを行います。
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
住　　所
（法人に
あっては本
業務に係る
事業所の所
在地）
(郵便番号
電話番号
定期検診
通院等の付き添い
その他
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
電話番号
６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）
□ □
）
）
□ □ その他（ ）
約 円
約 円
提供方法
提供日
365日対応
内容
備考
サービス提供の
対価（概算額）
月額
前払金の
算定方法
前払金
住　　所
（法人に
あっては主
たる事務所
の所在地）
(郵便番号
電話番号
住　　所
（法人に
あっては本
業務に係る
事業所の所
在地）
委
託
す
る
場
合
の
委
託
先
商号、名称
又は氏名
(ふりがな)
(郵便番号
電話番号
提供形態
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託する
5
運営方針
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
□はい ■いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
■はい □いいえ
職員に対して、認知症に関する研修を行う
入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕
組みを整備する
入居者間の交流の促進を図る
登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者か
ら提供される福祉サービスを明確に区分する
入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援
専門員と共有する仕組みを整備する
入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける
地域社会との交流及び連携を図る
災害に対応するための仕組みを整備する
事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する
感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する
入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行
う
やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針
の整備及び研修を行う
入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する
入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる
職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する
サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる
入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する
サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福
祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる
基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する
職員の教育及び研修に関する計画を策定する
別添
該当
項目
重要事項を記載した書面のひな形を公開する
入居及び退去の条件を書面に記載する
入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する